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镇（乡、街道） 编号：□□□□□□□□□□□□姓名身份证号码性别特扶证号民族　汉文化程度口文盲 口小学 口初中 口高中 口大专 口本科以上出生年月　从事职业　籍贯　婚姻状况口未婚 已婚 口丧偶 口离婚 配偶姓名身份证号码户籍所在地 区 街（乡镇） 路 弄 号 室现居住地址 （安装地址） 区 街（乡镇） 路 弄 号 室 居住地邮编　住宅电话移动电话代理人姓名与申请人关系代理人地址 区 街（乡镇） 路 弄 号 室邮编　住宅电话移动电话我自愿申请“安康通”援助服务，并承诺以上信息及提供材料属实。 申请人或代理人(签名): 年 月 日乡镇街道审核意见 盖章： 年 月 日区卫生计生委审核意见 盖章： 年 月 日皇冠·体育市卫生计生委家庭发展处制 填 表 说 明 1.编号：由乡镇街道具体经办人员填写。 1-4位，登记年份；5-6位，区县代码；7-9位，街道代码；10-12位，流水号。区县及街道均使用皇冠·体育市统计局规定的标准代码，如2017年黄浦区南京东路街道登记对象，编号应为201701002□□□。 2.“从事职业”：根据实际情况填写，若已退休填写退休前从事职业。 3.“现居住地址”：请填写实际居住地址，工作人员将根据此地址安装“一键通”援助服务设备。 ࠀࠄࠆࠈࠎࠖࠜࠠ࠰࠲࠼࠾ࡂࡊퟭ믉鮩箉彭㽒#䈷Ī䩠桰䩃䩏䩑⡯币Ŋ愀ᡊ㸀Ī䡭Љ䡳Љ䡮ࠄ䡴ࠄ䈤Ī䩠桰䩃䩏䩑䩞䩡⨾䌘⁊伀Պ倀Պ儀Պ帀J愀⁊䌛ⱊ伀ي倀ي儀ي漀Ĩ䩞䩡,䌛ⱊ伀ي倀ي儀ي漀Ĩ䩞䩡,䌛ⱊ伀ي倀ي儀ي漀Ĩ䩞䩡,䌣ⱊ伀ي倀ي儀ي漀Ĩ䩞䩡,䡮ࠄ䡴ࠄ䌛ⱊ伀ي倀ي儀ي漀Ĩ䩞䩡,䌣ⱊ伀ي倀ي儀ي漀Ĩ䩞䩡,䡮ࠄ䡴ࠄ䌛ⱊ伀ي倀ي儀ي漀Ĩ䩞䩡,䌛⁊伀Պ倀Պ儀Պ漀Ĩ䩞䩡 䌫⁊伀ъ倀ъ儀ъ漀Ĩ䩞䩡 䡭Љ䡳Љ䡮ࠄ䡴ࠄ䌣⁊伀ъ倀ъ儀ъ漀Ĩ䩞䩡 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